Modèles de lettre pour demander un bilan de santé gratuit à l'assurance maladie

Relecture le 04 juillet 2025 par Gaël THIRION © Lettres-Gratuites.com

L'examen de prévention en santé (EPS), anciennement "bilan de santé gratuit", est un dispositif de l'assurance maladie qui permet de bénéficier d'un ensemble d'examens dont le principal objectif est de dépister des maladies ignorées ou latentes le plus tôt possible. Ils se déroulent au sein d'un centre d'examen de santé (CES) le plus proche du domicile de l'assuré (Articles L321-1 et suivants du Code de la Sécurité sociale). Bien qu'il soit accessible à tout le monde, l'EPS s'adresse en priorité aux personnes éloignées du système de santé et en situation de précarité qui ne sont pas suivies par un médecin traitant, ainsi qu'à leurs ayants droit. C'est aussi le cas pour ceux qui ont peu recours aux autres dispositifs de prévention (plus d'infos ici).

Les examens durent environ 2h et comprennent des analyses biomédicales, des tests sur les sens et les capacités physiques, la prise des mensurations puis se termineront par un entretien clinique avec un médecin. D'une manière générale, ils sont adaptés en fonction de l'âge, du sexe ou des facteurs de risques particuliers encourus par la personne (tabagisme, obésité, exposition aux produits toxiques, etc). Dans cet article, nous vous proposons des conseils pratiques et des modèles de lettre pour demander un examen de prévention en santé. Nos exemples sont à télécharger gratuitement au format Word ou PDF afin d'être rapidement adaptés à vos besoins.

Exemples de lettre pour bénéficier d'un examen de prévention au format Word ou PDF

Exemple pour demander à la CPAM ou la MSA à passer un bilan de santé

Pour faciliter votre demande d'examen de prévention en santé auprès de votre Caisse Primaire d'Assurance Maladie (CPAM) ou de votre caisse de Mutualité Sociale Agricole (MSA), nous vous proposons ce modèle de courrier à personnaliser selon votre situation. Il est rédigé dans un style clair en mettant en avant les éléments essentiels pour accélérer le traitement de votre requête.

Notre exemple permet notamment de préciser le contexte de votre demande (difficultés d’accès aux soins, antécédents médicaux familiaux, exposition professionnelle à des risques de santé) sans entrer dans des détails superflus. Que ce soit pour une demande individuelle ou pour plusieurs membres de votre foyer, cette lettre est adaptée aux exigences actuelles de l’Assurance Maladie.

Nous vous recommandons aussi notre exemple de lettre pour demander un rendez-vous avec le médecin-conseil de la CPAM ou de la MSA

Nom et Prénom Adresse postale Code Postal - Ville Téléphone - Email

Nom du destinataire Adresse complète Code Postal - Ville Fait à Ville, le 30 juillet 2025

Objet : Demande d'examen de prévention en santé (EPS)

Madame, Monsieur,

Affilié(e) au régime [général / agricole] de l'assurance maladie sous le numéro [numéro de sécurité sociale], je me permets de solliciter la mise en place d’un examen de prévention en santé pour moi-même ainsi que pour les membres de ma famille comme le prévoit L' Article 321-3 du Code de la Sécurité Sociale.

Résidant dans une commune rurale où l’accès aux soins est limité, cet examen représente pour nous une véritable opportunité de réaliser un bilan complet et de détecter d’éventuelles pathologies à un stade précoce.

[ou] En tant qu’ancien professionnel du bâtiment dans les années 70, ayant été exposé régulièrement à des poussières d’amiante, je souhaite bénéficier d’un suivi médical adapté à mon parcours professionnel.

[ou] Étant issu(e) d’une famille présentant des antécédents de maladies cardiovasculaires, cet examen s’inscrit pour moi dans une démarche essentielle de prévention et de surveillance médicale.

Aussi, je vous saurais gré de bien vouloir organiser, pour les assurés ci-dessous, une convocation auprès du centre d’examens de santé (CES) le plus proche de notre domicile :

[Titre, Nom, Prénom, N° de Sécurité Sociale], mon époux / mon épouse ;
[Titre, Nom, Prénom, N° de Sécurité Sociale], mon fils ;
[Titre, Nom, Prénom, N° de Sécurité Sociale], ma fille.

Dans l’attente de votre retour, je vous prie de croire, Madame, Monsieur, à mes salutations respectueuses.

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Comment demander un bilan de santé gratuit à la CPAM?

Tous les affiliés à un régime de sécurité sociale (MSA ou CPAM) et leurs ayants droit peuvent demander à passer un examen de prévention en santé (EPS) tous les 5 ans (ou moins selon l'état de santé du demandeur). Les caisses d'assurance santé visant en priorité un public fragile, il est possible que vous n'ayez pas reçu de proposition, vous pouvez alors en faire la demande par courrier, mais vous ne serez pas forcément prioritaire. Voici quelques conseils pour vous aider dans cette démarche :

Indiquez vos coordonnées complètes : Nom, prénom, adresse, numéro de sécurité sociale et coordonnées de contact.
Précisez l'objet de votre demande en mentionnant clairement que vous souhaitez bénéficier d'un examen de prévention en santé.
Expliquez brièvement les raisons pour lesquelles vous sollicitez cet examen (absence de suivi médical, antécédents familiaux, exposition à des risques professionnels, etc.).
Si vous demandez l'examen pour d'autres membres de votre famille, indiquez leurs noms, prénoms et numéros de sécurité sociale.

Le conseil de l'expert : en cas de doute sur vos droits, n'hésitez pas à contacter votre caisse d'assurance maladie ou à consulter votre compte Ameli pour obtenir des informations personnalisées.

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