Modèle de lettre pour signaler l'accident de travail non déclaré par l'employeur

Objet : Déclaration d’un accident du travail non reconnu par mon employeur - LRAR

Madame, Monsieur,

Je me permets de vous écrire afin de vous signaler un accident dont j’ai été victime dans le cadre de mon activité professionnelle et qui n’a malheureusement pas été déclaré par mon employeur.

Le [date], alors que j’exerçais mes fonctions en tant que [poste occupé] au sein de l’entreprise [nom de l'entreprise], j’ai été victime d’un accident sur mon lieu de travail. [Décrivez ici précisément les circonstances de l’accident, par exemple : En fin de journée, en déplaçant un carton dans l’atelier, j’ai glissé sur un sol humide, ce qui a entraîné une chute et une entorse à la cheville droite, diagnostiquée le jour même par mon médecin traitant.]

Informé de cet incident dès le jour même, mon employeur n’a cependant pas procédé à la déclaration obligatoire auprès de vos services, et ce malgré mes rappels. À ce jour, je n’ai reçu ni feuille d’accident ni prise en charge spécifique au titre des accidents du travail, ce qui compromet sérieusement le suivi de mes soins et la reconnaissance de mes droits.

Je sollicite donc par la présente la reconnaissance de cet accident en tant qu’accident du travail, conformément aux dispositions prévues par le Code de la Sécurité sociale. Vous trouverez ci-joints les documents attestant de ma situation :

• Le certificat médical initial établi le [date] par mon médecin ;
• Une copie de l’arrêt de travail prescrit ;
• Des témoignages de collègues présents au moment des faits.

Je reste naturellement à votre disposition pour tout complément d'information qui pourrait faciliter l’étude de mon dossier.

Dans l’attente de votre retour, je vous remercie par avance de l’attention que vous porterez à ma demande et vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, à mes salutations distinguées.

Objet : Déclaration d’un accident de trajet non reconnu par mon employeur

Madame, Monsieur,

Je vous adresse la présente afin de vous signaler un accident dont j’ai été victime sur le trajet entre mon domicile et mon lieu de travail et qui n’a pas été déclaré par mon employeur malgré mes démarches.

Le [date], aux alentours de [heure], j’ai été victime d’un accident de trajet à hauteur de [lieu précis]. Alors que je me rendais à mon travail (ou en rentrais), j’ai [décrivez brièvement les circonstances : chuté de mon vélo après avoir glissé sur une plaque de verglas / été heurté par un véhicule / fait une chute sur un trottoir, etc]. Cet accident a entraîné [précisez les conséquences : entorse, contusion, fracture, etc.] comme en témoigne le certificat médical établi le jour même par mon médecin traitant.

Informé de la situation dès le jour de l’accident, mon employeur a refusé d’effectuer la déclaration requise, sans justification valable. À ce jour, je n’ai reçu aucun document me permettant de faire valoir mes droits, notamment la feuille d’accident ou l’attestation de salaire nécessaires à la reconnaissance du caractère professionnel de cet événement.

Afin que cet accident soit examiné dans le cadre de la législation relative aux accidents de trajet, je vous saurais gré de bien vouloir prendre en compte ma demande. Vous trouverez ci-joints les éléments attestant de ma bonne foi et des faits évoqués.

Je reste naturellement disponible pour tout complément d’information et vous remercie par avance de l’attention portée à ma situation.

Dans l’attente de votre réponse, je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, à mes salutations distinguées.