Exemple pour déclarer le nom de son médecin traitant à la CPAM
Ce modèle de lettre a été conçu pour faciliter la déclaration ou le changement de médecin traitant auprès de votre caisse primaire d'assurance maladie (CPAM). Il peut être utilisé dans le cadre d’une première déclaration ou d’une mise à jour suite à un déménagement, un changement de situation ou la cessation d’activité de votre ancien praticien. Notre exemple accompagne le formulaire Cerfa n°12485 nécessaire à l'enregistrement officiel de votre médecin de référence.
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Objet : Déclaration de médecin traitant
Madame, Monsieur,
Je vous informe, par la présente, de mon souhait de déclarer le Docteur [Nom du médecin], exerçant au [adresse complète], à [ville], comme mon médecin traitant dans le cadre du parcours de soins coordonnés.
[ou] A la suite d'un changement de situation, je souhaite modifier ma déclaration de médecin traitant. Désormais, c’est le Docteur [Nom du médecin], dont le cabinet se situe au [adresse complète], à [ville], qui assurera le suivi de mes soins en tant que praticien référent.
Vous trouverez ci-joint le formulaire Cerfa n°12485 complété et signé par les deux parties, conformément aux démarches requises par l'Assurance Maladie.
Je vous remercie de bien vouloir enregistrer cette déclaration dans les plus brefs délais.
Dans l’attente de votre confirmation, je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, à mes salutations respectueuses.
Exemple pour déclarer le nom de son médecin traitant à la MSA
Cet autre modèle de lettre s’adresse aux assurés relevant de la Mutualité Sociale Agricole (MSA) qui souhaitent déclarer leur médecin traitant ou actualiser une précédente déclaration. Cette démarche permet à l'assuré de bénéficier du remboursement optimal de ses consultations médicales dans le cadre du parcours de soins coordonnés. Le courrier est à transmettre à votre caisse MSA accompagné du formulaire officiel dûment complété.
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Objet : Déclaration du choix de mon médecin traitant de référence
Madame, Monsieur,
Je vous adresse ce courrier afin de vous informer de la désignation de mon médecin traitant dans le cadre du parcours de soins coordonnés. A cette fin, je vous remercie de bien vouloir enregistrer les informations suivantes dans mon dossier :
- Nom et prénom du médecin traitant : Docteur [Nom du médecin]
- Adresse du cabinet médical : [Adresse complète]
- Numéro de téléphone : [Numéro de téléphone du médecin]
Conformément à la procédure, je joins à ce courrier le formulaire de déclaration de médecin traitant dûment rempli et signé.
Je vous remercie par avance de bien vouloir prendre en compte cette déclaration et de m’informer, le cas échéant, de la bonne prise en charge de ma demande.
Dans l’attente de votre retour, je vous prie d’agrée, Madame, Monsieur, à l'expression de mes sentiments les meilleurs.
Comment déclarer un médecin traitant à la Sécurité Sociale ?
Pour déclarer un médecin traitant, il y a deux possibilités : soit le patricien l'effectue directement par internet depuis son cabinet ou alors le patient le déclare par courrier ou internet auprès de sa caisse d'assurance maladie. C'est pourquoi nous vous suggérons ici des modèles de lettre pour informer la CPAM ou la MSA du choix de votre médecin traitant. Vous accompagnerez votre courrier du formulaire Cerfa 12485 officiel.
Note : pour des raisons personnelles ou professionnelles et sous certaines conditions, un médecin peut refuser d'être le médecin traitant d'une personne, ou choisir de ne le plus l'être (Article R4127-47 du Code de la santé publique). Toutefois, le patient peut saisir le conciliateur de la caisse primaire d'assurance maladie pour trouver une solution amiable.
Le conseil de l'expert : en cas de doute sur vos droits ou pour toute question ou situation particulière, n'hésitez pas à consulter votre caisse primaire d'assurance maladie.