Exemple pour être exonéré du TM de la sécurité sociale pour une ALD
Voici un modèle de lettre pour demander l’exonération du ticket modérateur auprès de la CPAM dans le cadre d’une affection de longue durée (ALD). Ce courrier vise à faciliter vos démarches administratives tout en mettant en valeur les éléments clés de votre dossier. Notre exemple peut être facilement personnalisé selon votre situation (pathologie reconnue, invalidité, protocole de soins en cours, etc.).
➤ Nous avons aussi un modèle de lettre pour obtenir l'aide médicale d'Etat (AME) pour un ressortissant étranger
Objet : Demande d'exonération du ticket modérateur
Madame, Monsieur,
J'ai l'honneur de solliciter de votre bienveillance l'obtention de l'exonération du ticket modérateur de la Sécurité Sociale dans le cadre de mon parcours de soins.
En effet, je suis actuellement suivi(e) pour une affection de longue durée, prise en charge au titre des pathologies ouvrant droit à une couverture à 100 % dans la limite des tarifs conventionnels. Mon médecin traitant a établi un protocole de soins, dont vous trouverez copie jointe, accompagné du certificat médical attestant de ma situation.
Conformément aux dispositions de l’Article L160‑14 du Code de la Sécurité Sociale, je sollicite donc l’application de cette mesure afin de bénéficier d’une prise en charge intégrale par l’Assurance Maladie. Cette exonération m’est indispensable pour alléger le coût de mes traitements et assurer le bon suivi de ma pathologie dans le respect du parcours de soins coordonné.
Je joins à ce courrier l’ensemble des pièces justificatives nécessaires, notamment le formulaire de demande rempli, le certificat médical, ainsi que tout autre document utile à l’étude de mon dossier.
Dans l’attente de votre retour, je reste à votre disposition pour tout complément d’information et vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, à mes salutations distinguées.
Exemple pour contester un refus d'exonération du ticket modérateur
Dans certains cas, malgré une situation médicale ouvrant normalement droit à une prise en charge à 100 %, l’exonération du ticket modérateur peut être refusée par la CPAM, souvent à la suite d’une évaluation du service médical ou d’un dossier jugé incomplet. Pour faire valoir vos droits, il est important de formuler une contestation argumentée. Le modèle de lettre ci-dessous est conçu pour répondre à une notification de refus d’exonération du ticket modérateur.
➤ Nous vous recommandons aussi notre exemple de lettre pour saisir la commission de recours amiable de la CPAM après un refus
Objet : Contestation du refus d’exonération du ticket modérateur
Madame, Monsieur,
Je fais suite à votre courrier en date du [date de la notification] m’informant du refus de m’accorder l’exonération du ticket modérateur dans le cadre de ma prise en charge médicale.
Je souhaite par la présente contester cette décision, estimant que ma situation médicale justifie pleinement une exonération conformément aux critères en vigueur. Je suis actuellement atteint(e) d’une affection nécessitant un suivi régulier et des soins coûteux, reconnus par mon médecin traitant comme entrant dans le cadre des affections de longue durée. À ce titre, un protocole de soins a été établi et validé.
Il est possible que certains éléments n’aient pas été pris en compte lors de l’examen initial de mon dossier. Je joins donc à ce courrier l’ensemble des documents médicaux et justificatifs actualisés, notamment [préciser : nouveau certificat médical, résultats d’examens récents, courrier de mon médecin traitant, etc.], afin de permettre une réévaluation attentive de ma demande.
Je vous remercie de bien vouloir réexaminer ma situation et reste à votre disposition pour tout complément d’information ou rendez-vous éventuel avec un médecin-conseil.
Dans l’attente de votre retour, je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, à mes salutations distinguées.
Comment obtenir l'exonération du ticket modérateur ?
Dans la majorité des cas l'exonération du ticket modérateur (ETM) est automatique, mais pour d'autres elle est accordée par le médecin-conseil de la CPAM sur demande de l'assuré ou de son médecin traitant. C'est le cas par exemple pour les affections de longue durée et les soins liés à la stérilité (Article L160‑14 du CSS). Voici quelques conseils utiles pour votre démarche :
- Citer la base légale exacte de votre demande en mentionnant l'Article L160‑14 du Code de la Sécurité Sociale et la catégorie d’exonération qui vous concerne (ex : ALD 30, grossesse, invalidité).
- Joindre le protocole de soins (formulaire S3711) signé par votre médecin traitant et visé par le médecin‑conseil. Indiquez la date du diagnostic ou de la notification d’ALD pour demander, si nécessaire, une rétroactivité des remboursements.
- Envoyez votre courrier, de préférence en recommandé, avec tous les justificatifs nécessaires (certificat médical, copie de la notification d’ALD, ordonnances récentes, compte‑rendu hospitalier).
Le conseil de l'expert : en cas de doute sur vos droits ou sur la législation applicable, consultez votre CPAM ou une association à vocation sociale et solidaire avant d’envoyer votre courrier.